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Pour les directions sinistres et indemnisation

Un agent Claude pour la gestion des sinistres

L’agent ouvre le dossier, contrôle les pièces, confronte la déclaration aux garanties du contrat et prépare une proposition. Le gestionnaire décide de l’indemnisation.

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Définition

Un agent Claude pour la gestion des sinistres est un système IA qui instruit une déclaration de sinistre : il vérifie les pièces reçues, prépare la relance des pièces manquantes, confronte les faits déclarés aux garanties et exclusions du contrat, puis rédige une synthèse pour le gestionnaire. Il agit en zone orange : aucune indemnisation ni aucun refus ne part sans décision humaine.

Fonctionnement

Avant / après l’agent

01
Ouverture du dossier
AvantLa déclaration arrive par formulaire, e-mail ou téléphone, et le gestionnaire reconstitue le dossier à la main.
Avec l’agentL’agent ouvre le dossier, classe les pièces reçues et dresse la liste de celles qui manquent.
02
Contrôle des pièces
AvantLes pièces manquantes sont relancées tard et le dossier reste en attente.
Avec l’agentL’agent prépare les relances et vérifie la cohérence des pièces reçues avec la déclaration.
03
Analyse des garanties
AvantLe gestionnaire relit le contrat pour savoir si le sinistre est couvert, et dans quelles limites.
Avec l’agentL’agent confronte la déclaration aux garanties, franchises et exclusions du contrat, en citant chaque clause utilisée.
04
Proposition et décision
AvantLes dossiers simples et les dossiers complexes attendent dans la même file.
Avec l’agentL’agent prépare une proposition argumentée et signale les dossiers atypiques. Le gestionnaire décide, l’expert intervient quand le dossier le justifie.
Gouvernance LOOP™

Zone de confiance recommandée

Zone OrangeSupervision

Un sinistre engage une indemnisation, parfois un refus, qui touche directement l’assuré. L’agent instruit et propose, le gestionnaire valide. Un refus de garantie ou un soupçon de fraude passe en zone rouge : l’agent s’arrête et transmet, sans jamais qualifier la fraude lui-même.

Démo associée

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Questions fréquentes

Questions fréquentes

Un agent IA peut-il indemniser un sinistre sans intervention humaine ?
Nous le déconseillons, en particulier au démarrage. Le RGPD (article 22) encadre les décisions fondées exclusivement sur un traitement automatisé qui affectent une personne de manière significative : lorsqu’elles sont admises, l’assuré peut notamment obtenir une intervention humaine et contester la décision. L’agent instruit et propose, le gestionnaire décide.
La gestion des sinistres est-elle un usage à haut risque au sens de l’AI Act ?
Pas en tant que telle. En assurance, l’annexe III de l’AI Act vise l’évaluation des risques et la tarification des personnes physiques en assurance vie et en assurance maladie ; la gestion d’un sinistre n’y figure pas. Le RGPD s’applique en revanche, tout comme, lorsque l’agent échange directement avec l’assuré, l’obligation de l’informer qu’il interagit avec une IA (article 50, applicable depuis le 2 août 2026).
Comment l’agent traite-t-il les soupçons de fraude ?
Il repère des signaux (déclarations répétées, pièces incohérentes, chronologie improbable) et explique pourquoi un dossier mérite un second regard. Il ne qualifie jamais une fraude : le dossier passe au service dédié, zone rouge.
Les données de santé des assurés sont-elles concernées ?
Oui, dès qu’un sinistre touche à la santé ou à un dommage corporel. Ce sont des données sensibles au sens de l’article 9 du RGPD : l’hébergement, les accès de l’agent et la conservation des données se fixent au cadrage, avec votre DPO.
L’agent s’intègre-t-il à notre outil de gestion des sinistres ?
Oui. Il se connecte à votre outil de gestion des sinistres, à votre GED et à vos référentiels de contrats via leurs API ou des connecteurs MCP. Le recours à un prestataire externe peut relever des règles de sous-traitance de Solvabilité II et, pour les services informatiques, de DORA : l’assureur en reste pleinement responsable.
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